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内蒙古中龙混凝土有限公司“12・11”窒息一般事故调查报告

2019年12月11日23时43分,位于九原区麻池镇神鹿社区的内蒙古中龙混凝土有限公司院内,工人进行沙仓捅沙作业时,发生一起窒息事故,造成1人死亡。事故发生后,12月12日3时20分区应急局接到区公安分局麻池派出所通报,立即赶赴事故现场进行核实。核实后,立即向九原区人民政府、区纪委监委和包头市应急管理局报告。12月12日,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规,九原区人民政府成立了由区应急局、公安分局、住建局、总工会、人社局组成并邀请区纪委监委参与监督的内蒙古中龙混凝土有限公司“12・11”窒息一般事故调查组(以下简称“调查组”)开展事故调查工作,同时聘请三名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,对该起事故进行了认真的调查取证,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出了预防同类事故发生的安全防范措施。现将事故调查情况报告如下:

 

一、基本情况

 

1.事故单位基本情况

 

内蒙古中龙混凝土有限公司,法定代表人郭永利;成立于2016年5月;统一社会信用代码91150202MA0MXUAM2P;类型:有限责任公司(自然人投资或控股)(1130);注册资本100万元人民币;住所:包头市东河区河东镇留宝窑子村(南华粉煤灰场南边);业务范围:无许可经营项目,一般经营项目:混凝土及混凝土预制构件的生产及销售;机械租赁、机械化施工;混凝土外加剂、建筑材料、砂石料、水泥、钢材的销售。

 

该公司在九原区麻池镇神鹿社区从事商品混凝土生产经营行为。

 

2.事故现场基本情况

 

发生事故的沙仓位于内蒙古中龙混凝土有限公司院内中间,成东西走向,坐落在约4m高的斜坡上。沙仓分四个仓,发生事故的是一号仓,仓内设置有固定的螺纹钢筛网,筛网的筛眼约16-18cm。事故仓前立有一个梯子,旁边有一根用于捅沙的2m长螺纹钢。

 

3.用工情况

 

高海满,男,66岁,河北省张家口市张北县人。临时工,未签订劳务合同,未经过安全培训。

 

二、事故发生经过和事故救援情况

 

1.事故派工经过

 

因冬季沙仓内沙子经常结块堵筛网,导致无法正常下料,2019年12月9日内蒙古中龙混凝土有限公司临时雇佣高海满,安排高海满负责夜间进行捅沙作业(作业内容主要是在沙子结块时,用钢筋棍捅料斗内沙子结块)。高海满上岗时,车队队长(现场安全管理人员)王俊安排机修工刘贵生指导高海满。刘贵生带高海满进行了一次捅沙作业,此后由高海满独自进行此项作业。

 

2.事故发生经过

 

2019年12月11日23时10分左右,内蒙古中龙混凝土有限公司设备操作员安小龙启动生产混凝土搅拌设备时,发现料仓内沙子无法正常下料,便用对讲机通知位于休息室的高海满让他去料仓捅沙子。高海满接到通知后放下对讲机戴上头灯独自前往料仓,将料仓附近的梯子架设在一号仓前,登上梯子进行捅沙作业。高海满站在料仓边缘用螺纹钢捅沙,捅开的沙子快速通过筛网流向下方料仓,导致站在料仓边缘上的高海满失去平衡,头朝下坠入料仓中,快速流动的滑沙将高海满上半身迅速埋住,致其无法挣脱,作业现场当时没有其他人员。23时43分左右,机修工刘贵生返回休息室拿与高海满共用的对讲机和头灯时,发现高海满不在休息室,对讲机在床上放着,认为高海满可能是去捅沙了,出休息室发现料仓前立着梯子,没看到头灯的灯光。刘贵生跑到料仓,发现料仓沙子中只露出高海满的两条腿,无法将高海满从沙子中救出,随即用对讲机通知安小龙给王俊打电话,通知王俊带人来救人。

 

3.事故救援经过

 

位于操作室的安小龙接到刘贵生对讲机通知后,立刻通过电话通知了王俊,紧接着刘贵生跑进操作室,与安小龙一起去找装载机司机吕占宽,王俊也从办公室内出来。王俊、刘贵生、安小龙、吕占宽一起赶到料仓,动手刨沙子救人,沙子随刨随落,刘贵生出料仓找了一把锹,仍然难以清理掩埋高海满的沙子。安小龙跑回操作室,启动料仓设备下料,将料仓内沙子下放。随后王俊、刘贵生、吕占宽在掩埋沙子减少后,于23时50分左右将高海满从沙子内救出。安小龙摸了一下高海满的脖子大动脉,发现没有脉搏。随后王俊给总经理郭永利打电话报告发生事故,然后拨打了120急救电话叫救护车,安小龙拨打110报警电话报警。之后郭永利与120医务人员、派出所民警先后赶到现场。经医务人员确认,高海满已无生命体征。站长常建军在办公室休息,于11月12日2时30分得知事故发生。

 

4.事故报告经过

 

事故发生后,内蒙古中龙混凝土有限公司拨打110报警,麻池派出所出警赶赴事故现场。12月12日3时20分麻池派出所通报了九原区应急局,九原区应急局执法人员与麻池镇政府工作人员立即赶赴事故现场进行核实。核实后九原区应急局立即向九原区政府、区纪委监委、包头市应急管理局进行报告。

 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

 

1.人员伤亡情况

 

事故造成1人死亡,高海满,男,66岁,河北省张家口市张北县人,临时工。依据内蒙古迪安恒正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(蒙迪安〔2019〕病理鉴字第88号),高海满符合因吸入沙土致窒息死亡。

 

2.直接经济损失情况

 

截止目前,事故已造成直接经济损失63万元人民币。

 

四、事故发生的原因和事故性质

 

1.直接原因

 

高海满安全意识淡薄,在没有采取安全防护措施的情况下,站在料仓边缘上进行捅沙作业,因沙子快速流动,身体失去平衡头朝下坠入料仓内,被快速流动的沙子掩埋导致窒息死亡,是造成此次事故的直接原因。

 

2.间接原因

 

(1)内蒙古中龙混凝土有限公司安全管理不到位,安全管理规章制度和操作规程不健全,安全生产岗位责任制不健全、落实不到位。现场安全管理人员未严格履行安全职责,未开展安全风险和隐患排查,安全检查不认真、不细致。

 

(2)内蒙古中龙混凝土有限公司用工管理混乱,未对上岗人员进行安全教育,也未告知安全风险和操作规程。

 

(3)内蒙古中龙混凝土有限公司捅沙作业存在安全风险,且未采取任何安全防护措施。

 

(4)内蒙古中龙混凝土有限公司夜间作业环境存在安全隐患,夜间作业区域未设置照明,作业现场没有任何安全警示标识。

 

3.事故性质

 

经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定:该起事故是一起一般生产安全责任事故。

 

五、对事故责任单位和责任人的责任分析及处理建议

 

(一)内蒙古中龙混凝土有限公司。该公司安全管理不到位,安全管理规章制度和操作规程不健全,安全生产岗位责任制不健全、落实不到位。现场安全管理人员未严格履行安全职责,未开展安全风险和隐患排查,安全检查不认真、不细致。用工管理混乱,未对上岗人员进行安全教育,也未告知安全风险和操作规程。对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定,建议对该公司处以人民币贰拾叁万伍仟元整(¥235000元)罚款。

 

(二)郭永利,内蒙古中龙混凝土有限公司总经理。未建立健全安全生产责任制,未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条等有关规定,依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条之规定,建议对郭永利处以人民币壹万伍仟壹佰贰拾元整(¥15120元)罚款(上一年年收入的百分之三十,郭永利上一年年收入人民币50400元整)。

 

(三)常建军,内蒙古中龙混凝土有限公司站长。未组织对高海满进行安全培训、告知岗位安全风险。对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定,建议对常建军处以人民币壹万伍仟元整(¥15000元)罚款。

 

(四)王俊,内蒙古中龙混凝土有限公司车队队长(现场安全管理人员)。未组织对高海满进行安全培训、告知岗位安全风险。对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等有关规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定,建议对王俊处以人民币壹万伍仟元整(¥15000元)罚款。

 

(五)高海满,内蒙古中龙混凝土有限公司临时工。安全意识淡薄,未经安全培训,在作业时未采取有效防护措施,站在料仓边缘上进行捅沙作业时,失去平衡坠入料仓窒息,导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条等有关规定。鉴于高海满在事故中死亡,建议不予追究责任。

 

(六)在本起事故中,如有涉嫌犯罪的建议由公安部门立案侦查。

 

六、安全防范措施

 

(一)内蒙古中龙混凝土有限公司要认真吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,建立健全安全管理制度。对新入职员工要进行岗前安全培训,并告知岗位安全风险。要加强安全管理,开展隐患排查治理,全面落实安全生产主体责任。

 

(二)内蒙古中龙混凝土有限公司要进一步配备安全管理人员,对各类作业进行安全管理。夜间作业要设置照明设施,存在危险的场所、生产环节要设置安全警示标志,悬挂安全操作规程,存在安全风险的岗位作业时要进行监护。要进一步强化技术改造,以机械化自动化减人,减少不必要的安全风险。

 

(三)行业主管部门要认真吸取事故教训,举一反三,深入开展安全隐患排查治理工作。督促生产经营单位落实安全生产主体责任,着力提升行业领域安全管理能力。